Pause animation Aanvraag installatie zuurstoftherapie voor voormalig voorschrijver van Linde Homecare Belgium ZUURSTOFTHERAPIE AANVRAAGTYPE Soort Aanvraag installatie Zuurstoftherapie Korte Termijn Aanvraag installatie Zuurstoftherapie Lange Termijn Verandering van modaliteit Zuurstoftherapie Lange Termijn Stop Therapie GEGEVENS APOTHEEK Naam Klantnummer Adres Straat en huisnummer Gemeente / Plaats Postcode Telefoonnummer E-mail BTW nummer GEGEVENS ZIEKENHUIS Ziekenhuis Klantnummer Telefoonnummer secretariaat Voorschrijver naam E-mail Ander e-mail VOORSCHRIJVER Indien pneumoloog naam ziekenhuis noteren Naam Ziekenhuis Telefoonnummer secretariaat GEGEVENS PATIENT Achternaam Voornaam Adres Straat en huisnummer Gemeente/Plaats Postcode Geboortedatum Telefoonnummer Ander telefoonnummer Contactpersoon VOORSCHRIFT KORTE TERMIJN Behandeling Acute Hypoxemie Palliatieve patiënt Clusterhoofdpijn Voorgeschreven therapie (liter O2 / minuut) Uren per dag Bevochtiger Ja Nee Gewenste Leveringsdatum Modaliteit van de Voorgeschreven Zuurstoftherapie Vaste zuurstofconcentrator Zuurstofflessen Indien het gaat om zuurstof in zuurstofflessen, gelieve dan het type fles te specifiëren: B2 B5 B10 B20 Opmerkingen VOORSCHRIFT LANGE TERMIJN Voorgeschreven therapie (liter O2 / minuut) Uren per dag Bij inspanning, stand (na titratie) Modaliteit van de Voorgeschreven Zuurstoftherapie Vaste zuurstofconcentrator (pseudocode 797252) Zuurstofconcentrator met vulcompressor (pseudocode 797274) Vaste zuurstofconcentrator + Draagbare zuurstofconcentrator (pseudocode 797296) Vloeibare zuurstof (pseudocode 797311) Draagbare zuurstofconcentrator bij inspanning (pseudocode 797370) Gewenste Leveringsdatum Opmerkingen VERANDERING VAN VOORSCHRIFT VORIGE VOORSCHRIFT: TE WIJZIGEN VELDEN Te wijzigen velden Voorgeschreven therapie (liter O2 / minuut) Uren per dag Bij inspanning, stand (na titratie) Modaliteit van de Voorgeschreven Zuurstoftherapie NIEUW VOORSCHRIFT: VUL DE AAN TE PASSEN VELDEN IN Voorgeschreven therapie (liter O2 / minuut) Uren per dag Bij inspanning, stand (na titratie) Modaliteit van de Voorgeschreven Zuurstoftherapie Vaste zuurstofconcentrator (pseudocode 797252) Zuurstofconcentrator met vulcompressor (pseudocode 797274) Vaste zuurstofconcentrator + Draagbare zuurstofconcentrator (pseudocode 797296) Vloeibare zuurstof (pseudocode 797311) Draagbare zuurstofconcentrator bij inspanning (pseudocode 797370) Opmerkingen DATUM VAN WIJZIGING VAN DE MODALITEIT Datum STOP THERAPIE - TERUGNAME MATERIAAL Datum einde therapie De datum van einde therapie is de datum waarop de facturatie wordt gestopt. Reden stopzetting behandeling - Select -Voortaan verder gevolgd vanuit een andere inrichting met overeenkomstVerbetering van de pathologie van de patiëntGebrek aan therapietrouwLong- of hart&longtransplantatieHospitalisatie vóór overlijdenVertrek van rechthebbende naar het buitenlandOverlijdenAndere Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van deze website. Velden met een * zijn verplicht in te vullen.